肿瘤新药原标题：前列腺癌新十年系列访谈 新药研发注入治疗新机，MDT助力精准诊疗

　　健康中国，泌尿先行。群康临床试验招募肿瘤新药前列腺癌新十年系列访谈 新药研发注入治疗新机MDT助力精准诊疗临床试验招募在数代泌尿人的共同努力下，40年间我国泌尿外科事业高速发展，泌尿系统疾病诊疗理念、手术技术、基础科研、学术交流等多方面已经取得长足进步。前列腺癌作为泌尿外科诊疗中的重点和难点，40年的发展历经荏苒、方兴未艾，度过了一个又一个“十年”的旅程，也取得了一次又一次显著的进步，而下一个“十年”也已大幕拉起！

　　在此背景下，《中国医学论坛报》举办《健康中国泌尿行·前列腺癌新十年》系列访谈栏目，全面覆盖领域内院级管理者、学科带头人、临床专家以及药学专家，揭示前列腺癌临床诊疗困境、解析前沿技术理念、探寻下一个十年的高速发展路径。本期邀请到安徽省肿瘤医院黄涛教授、刘骋教授、谈宜傲教授围绕前列腺癌学科发展、诊疗水平提高以及药物创新等热点话题畅谈前列腺癌新十年。

　　随着前列腺癌诊断率不断提升，人们对疾病的认识逐渐加深，生化检测的方法和指标也因此发生了改变。以往去势抵抗性前列腺癌（CRPC）的前列腺特异抗原（PSA）诊断标准是2 ng/ml，最新的指南界定CRPC为PSA值＞1.0 ng/ml时，连续2次较基础值升高50%。相信随着前列腺癌领域的进一步发展，这一阈值还会继续降低，从而也会对临床诊疗提出越来越高的要求。除PSA的绝对值外，临床中还需要关注患者PSA上升的趋势，一旦发现PSA在持续上升，就要予以警惕并给予一定的干预。对于具有复发转移高危因素的术后患者，一定要加强随访，通过PSA、症状变化与影像进展“三位一体”的综合评估，可以更精准判断CRPC，从而及时采取干预措施，延长患者总体生存期。

　　新型雄激素受体抑制剂（ARi）为前列腺癌治疗提供了新的武器，以达罗他胺为代表的新型ARi相较于以比卡鲁胺为代表的一代ARi，在作用机制和疗效上均有了显著的提升。一代ARi受体亲和力低，易转化为雄激素受体（AR）激动剂，这也正是前列腺癌患者在1~2年内会发展为CRPC的原因之一。而新一代ARi能够阻断AR信号激活、抑制AR核位移、抑制AR介导的基因转录，从而实现了ARi疗效的飞跃式前进。在新一代ARi中，阿帕他胺、恩扎卢胺与达罗他胺均能够有效降低PSA，并延长患者无进展生存期（PFS）。但在不良反应方面，恩扎卢胺疲乏的不良反应较为严重，甚至会影响到患者的日常生活，而阿帕他胺也容易引起皮疹，部分患者需要进行药物治疗。而达罗他胺在研究和临床中观察发现的不良反应较少，程度较轻，治疗前列腺癌患者更加安全，除此以外，达罗他胺的配伍禁忌更少，对于基础疾病较多的患者而言用药更加方便。

　　尽管在发达地区，前列腺癌筛查工作已经全面开展，但在医疗资源较为落后的地区，实现大规模的PSA筛查并不现实。为了进一步普及前列腺癌筛查，各地医疗部门有必要开展广泛的健康科普宣传，引起居民对自身健康及定期体检的关注与意识，从而提高前列腺癌的筛查比例。此外，前列腺癌的诊治水平也存在差异，经济水平与医疗资源的不平衡是制约目前前列腺癌规范化、同质化的最主要原因。相信随着国家经济实力进一步提高、医疗水平进一步提升，前列腺癌等更多慢性病患者会得到更好的诊疗服务。

　　前列腺癌领域的发展即将开启新的十年征程，未来的发展将聚焦早期筛查、精准诊断和规范治疗三大方向。在筛查方面，需加大健康科普宣传力度，提升居民健康意识，从而扩大前列腺癌的筛查人群。肿瘤新药在诊断方面，随着影像学及实验室检测的发展，未来将有更多前列腺癌患者在早期被诊断出来。在治疗方面，前列腺癌根治术已经显著地提高了前列腺癌患者的整体生存，未来将在保留功能手术、精准靶向治疗等领域进一步深挖。相信中国前列腺癌诊疗也会迎来更好的新十年。

　　近年来，面对不断涌现的新药，尤其是抗肿瘤新药的大量上市，安徽省肿瘤医院从五大方面加强药物临床应用管理。第一，以科室为单位组织临床医师和药师不断深入学习创新药物的作用机制、适应证和不良反应；第二，加强新药处方权限的管理，只有经过培训的高年资医生在掌握用药指征和不良反应管控后才能开具处方；第三，建立药物用前审批制度，对于特殊使用的药物，只有申请后通过药师的审批才能应用于临床；第四，应用智能处方审核系统加强处方适宜性的管理；第五，强化不良反应上报制度和预警机制，形成定期监测、总结、反馈的管理模式。

　　前列腺癌患者多为老年患者，合并用药情况较多，临床医生对药物安全的关注程度逐渐增高，因此越来越多的临床药学专家也加入到多学科团队（MDT）诊疗中，辅助临床医生为患者制定个体化的用药方案。此外，临床药师在用药安全管理中承担了重要的角色，临床药师通过提供药学监护服务，在药物不良反应管理、药物剂量调整、药物相互作用等方面为临床提供了巨大的帮助。通过临床药师深入参与MDT团队，为提高患者生存质量、延长患者生存时间带来了积极的影响。

　　到目前为止，雄激素剥夺治疗（ADT）是前列腺癌领域的重要手段，然而长期的ADT易导致患者的骨丢失、代谢综合征、跌倒等风险增加。由于糖皮质激素可减少骨形成、试药员促进骨吸收，导致骨质疏松的发生，因此ADT治疗在联合应用如阿比特龙等第一代ARi时，由于需要使用糖皮质激素，更需要关注患者发生骨折等不良事件的风险。

　　随着临床研究的不断突破，前列腺癌治疗进入了新的时代，一个以新型ARi引领的新型内分泌药物治疗时代，达罗他胺无疑是其中优秀的代表。达罗他胺具有独特的分子结构，使得其与AR的亲和力是其他ARi的8~9倍。在治疗过程中，AR常发生突变导致ARi耐药，而达罗他胺对AR突变体也具有抑制作用，表现出更广谱的特点。肿瘤的控制和安全性是治疗效果的金标准，达罗他胺能使PSA水平下降90%以上，且停药率及不良事件发生率与安慰剂相当，患者的依从性更高。荟萃分析结果表明，相比于其他新型ARi，达罗他胺的生存获益排名第一，是目前首个且唯一能降低死亡风险超过30%的新型ARi。综上所述，达罗他胺具有疗效佳、副作用少的特点，为晚期前列腺癌患者带来了更多的生存获益。

　　刘骋教授表示作为一名泌尿肿瘤外科医生，见证了前列腺癌治疗的十年变迁，这是治疗理念更新、创新手段涌现的十年，而未来新十年也必将充满希望、飞速发展。未来，前列腺癌领域新十年发展可能体现在三个方面：第一，精细化的泌尿外科手术，实现尿控和性功能改善，提高患者生活质量；第二，精准化的药物治疗，更精准的基因检测为药物治疗提供创新方向；第三，MDT诊疗为患者提供个体化治疗。最后，刘骋教授也祝福前列腺癌领域的同道们在未来的十年能取得更加辉煌的成就，造福更多的前列腺癌患者。

　　CRPC是前列腺癌中特殊的阶段。一旦疾病发展到CRPC阶段，不仅治疗手段非常有限，而且患者总体生存率也相对较差。2022年中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌指南将CRPC中PSA的诊断阈值下调为1 ng/ml，这将使患者能够更早被诊断为CRPC，从而使肿瘤得到更早的治疗干预，遏制肿瘤进展，延长患者总体生存期，使患者得到最大获益。除了PSA诊断阈值，CRPC的诊断还应考虑PSA水平的变化，并联合影像学检查及患者临床症状，建立“三位一体”的评价标准。

　　传统ARi存在作用机制单一、AR亲和力较低等问题，且在长期使用过程中，传统ARi可能会从抑制剂转为激动剂，刺激肿瘤生长。新一代ARi的出现填补了前列腺癌治疗领域的空白。以达罗他胺为例，在作用机制上，除了能够阻断雄激素与AR的结合，阻断雄激素信号通路激活，还能抑制AR核移位，并对AR介导的转录和分析表达过程产生抑制，通过多种机制联合作用达到抗肿瘤的目的。与传统ARi药物相比，新型ARi药物与AR的亲和力更强，其中以达罗他胺的亲和力最高，是其他新型ARi药物的8~9倍，其对PSA的缓解率可达83.3%，有效延缓前列腺癌患者PSA进展时间长达33.2个月，中位PFS达36.8个月。在安全性方面，达罗他胺的不良事件发生率和停药率与安慰剂相当，具有较少的药物间相互作用，这使得达罗他胺与其他新型ARi相比用药管理更简单。目前达罗他胺在国内外指南中作为非转移性去势抵抗前列腺癌的标准治疗手段被推荐，相信未来还会有更广泛的应用前景。

　　国内患者由于缺少对前列腺癌的筛查，有一部分患者在初次确诊时已经是转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC），这类患者如不及时治疗，肿瘤将会快速进展。安徽省肿瘤医院谈宜傲教授发现在临床工作中，约50%的患者在首次诊断时已处于mHSPC阶段，其中又有约50%的患者为高瘤负荷，比例较大。对于这类患者，要进行全面的评估，根据肿瘤负荷选择最佳的治疗方案，及时控制肿瘤进展，延缓mHSPC进展至转移性去势抵抗性前列腺癌的时间，提高患者生活质量，延长患者生存期。最新研究认为达罗他胺联合ADT+化疗方案将使mHSPC患者得到更高的生存获益。

　　未来十年里，前列腺癌领域发展的三大方向是：精准诊疗、全程管理、创新药物。精准诊疗包括前列腺癌肿瘤标志物、前列腺靶向穿刺、前列腺癌手术以及更有针对性的药物选择等。全程管理要结合新的诊疗手段，为患者制定个性化的诊疗方案，使患者生存获益。创新药物将为不同阶段的前列腺癌患者提供更多的治疗选择，使其得到最有效的治疗。相信通过全体泌尿外科医师的通力合作，将全面提升我国前列腺癌的诊疗水平，为前列腺癌领域的整体发展创造奇迹。