群康临床试验招募当临床试验招募心力衰竭遇上慢性阻塞性肺疾病应该如何诊治？慢性疾病遗传病心力衰竭（心衰）和慢性阻塞性肺疾病（COPD）的发病率逐年增高，在全球范围内造成了严重的医疗负担。临床上，心衰和COPD常合并存在，患者病情复杂且预后较差。心衰和COPD有许多共同特征，包括危险因素（如长期吸烟史、肥胖、缺乏运动、衰老）、症状（如呼吸困难、咳嗽）和体征（如肺部啰音、四肢水肿），在诊断了其中一种疾病后，另一种疾病往往容易被漏诊。由于诊断率较低，得到合理治疗的心衰合并COPD的患者不到50%。

　　COPD加重时可能伴发心衰恶化，反之亦然，明确诊断并给予针对性治疗可改善大多数患者的长期预后。本文讨论了在面对劳力性呼吸困难患者时，鉴别COPD和慢性心衰存在的难点，并总结了心衰合并COPD的流行病学、临床意义和治疗措施。

　　随着年龄增长，心衰和COPD的风险都会增加。呼吸困难、咳嗽都不是COPD或心衰的特异性症状。许多呼吸困难患者有吸烟史、存在超重或伴有冠状动脉疾病。气流受限（如喘鸣）或心脏充盈压升高（如肺部啰音、颈静脉压力增高）的临床表现也缺乏特异性，并且一般仅见于疾病严重的患者。不明原因的体重减轻、营养不良和恶病质也常见于心衰或COPD晚期的患者。因此，仅通过病史采集和体格检查，难以鉴别心衰和COPD。

　　普通胸片并不能排除慢性心衰或COPD的诊断，除明显的肺水肿以外，其他大多数异常表现都缺乏特异性。其他咳嗽和劳力性呼吸困难的病因可以通过胸片进行诊断，如肺癌、肺结核和肺纤维化。

　　心电图正常可排除心衰，但不能排除COPD。虽然COPD患者存在许多细微的心电图改变，但临床意义尚不明确。

　　第1秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）简称一秒率，在使用支气管扩张剂后，一秒率＜70％则提示不完全可逆性气流受限，是诊断COPD的重要标准。然而，在满足这一标准的患者中，约25%的患者在未接受治疗的情况下复查结果正常。相比之下，大量未戒烟或有吸烟史、有呼吸系统症状、病情明显加重、活动受限的患者虽然肺功能测试结果正常，CT扫描却可见气道病变的证据。此外，一秒率会随年龄增长而降低，心衰也可能导致一秒率进一步降低。因此，肺功能测试的结果容易被误读。

　　当心内压升高或水钠潴留导致体液负荷超载时，心脏会通过产生利钠肽（NPs）进行负反馈调节，从而引起利尿和血管扩张。无论左室射血分数如何，血浆利钠肽浓度升高是预测心衰患者不良结局的最有力因素。国际心衰指南均推荐检测利钠肽水平以排除疑似急性或慢性心衰患者的严重心功能不全。

　　有研究表明，多达50%的COPD患者血浆利钠肽浓度升高，但尚缺乏大型研究的证实。COPD患者的血浆利钠肽浓度升高与死亡率升高有关，无论患者是否合并心衰。COPD患者的血浆高敏肌钙蛋白-Ⅰ浓度升高提示心肌损伤，与心血管事件风险增加有关，但与COPD恶化无关。血浆利钠肽浓度升高的患者应接受进一步检查，如超声心动图。

　　对于呼吸困难伴血浆利钠肽浓度升高的患者，或需要排除心脏因素导致的呼吸困难患者，有必要进行心脏影像学检查，超声心动图是最常用的检查方法。慢性疾病在重点排除了左室射血分数降低或重度瓣膜性心脏病后，左心房扩张则提示患者存在左室舒张功能异常，可考虑诊断为射血分数保留的心衰（HFpEF）。COPD加重的患者应考虑进行超声心动图检查，约25%的患者可能有潜在的、可治疗的心脏疾病。

　　一些患者或医生可能会将劳力性呼吸困难归因于年龄增长、不健康或肥胖，因此许多COPD和（或）心衰病例在症状加重至需要住院治疗时才明确诊断。随着人群特征、收集数据的时间和背景、地理位置、环境危险因素暴露以及诊断标准的差异，不同研究得出的COPD和心衰患病率存在显著差异。成人的COPD患病率至少为5%，慢性疾病而心衰患病率约为1%-2%。

　　在针对COPD患者的研究中，合并心衰的患者所占比例通常＜20%。流行病学研究显示，尽管COPD患者合并缺血性心脏病、吸烟和存在超声心动图异常的比例较高，但COPD与心衰的关联性并不强。其原因可能是，当患者确诊COPD后，临床医生就不再寻找其他可能解释患者症状的病因。合并心衰的COPD患者的死亡风险增加1倍，漏诊心衰可能会造成严重后果。

　　大型研究显示，在心衰患者中，COPD的患病率为10%-20%。使用肺功能测试来评估气流受限的小型研究显示，多达50%的心衰患者存在肺功能测试异常。这一明显差异可能提示COPD的漏诊率较高，其原因可能是临床医生对心衰患者的气道病变的重视不足，以及心衰患者的肺部表现与COPD相似。此外，对心衰的有效治疗可以使肺活量恢复正常，并减少因呼吸道感染而住院的次数。因此，解释心衰控制不佳患者的肺功能数据可能较为困难。

　　一项大型队列研究显示，COPD与HFrEF患者的死亡率增加呈非独立性弱相关，与HFpEF患者的死亡率增加无关。欧洲心脏病学会（ESC）心衰长期注册研究的最新数据显示，合并COPD可使心衰患者的心血管死亡率和再入院率增加，但不增加全因死亡率。

　　β受体阻滞剂可改善左室收缩功能不全的心衰患者的长期预后。然而，考虑到β受体阻滞剂可引起支气管收缩、阻断拟交感支气管扩张剂的作用，许多医生不愿在心衰合并COPD的患者中使用足量的β受体阻滞剂。目前的临床证据显示，上述考虑缺乏依据。小型随机临床试验显示，与使用β受体阻滞剂有关的FEV1降低不会导致患心衰合并COPD的患者症状加重。

　　研究显示，慢性心衰合并COPD的患者在使用β受体阻滞剂后，呼吸系统事件发生率显著降低；比索洛尔和卡维地洛治疗均可改善患者肺功能，而比索洛尔在改善呼吸参数方面优于卡维地洛。理论上，在考虑到心衰合并COPD患者的耐受性时，选择性β1受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔、奈必洛尔）是首选的药物。原则上，选择性β1受体阻滞剂仅限于有心血管疾病适应证的COPD患者使用，不应单独用于预防COPD加重。

　　一项前瞻性研究发现，β受体阻滞剂可能与患有严重COPD和需要氧疗患者的病死率升高有关。对于存在严重或不稳定性气道疾病的患者，β受体阻滞剂的安全性缺乏证据支持。因此，对于合并重度COPD的患者，需要充分评估临床症状，制定个体化的治疗方案，并在治疗过程中动态评估患者的心肺功能。

　　3. 何旭瑜, 吴泽佳, 黎励文. 当心力衰竭遇上慢性阻塞性肺疾病,如何优化β受体阻滞剂治疗？中华心血管病杂志. 2020年4月；第48卷第4期.